Hazte socio

ColaborI

La asociación amigos del Cayapas o Cayapa pi chulla kumani, como es su traducción en la lengua local, le invita a colaborar en el desarrollo de las actividades sociosanitarias, aportando 20 euros al año.

  • La cuota anual estará destinada a:
  • Medicamentos y material sanitario
  • Transporte fluvial
  • Traslado de pacientes a centros de referencia
  • Gestión logística
  • Gastos en gestión de la asociación

 

    Al rellenar el presente formulario y remitirlo a la Asociación “Cayapa Pi Chulla Kumani - Amigos del Cayapas”, manifiesto mi intención de hacerme socio de la misma y doy mi consentimiento para que se efectúen en mi banco, hasta nueva orden, los cargos especificados a continuación con la periodicidad descrita.

    La cuota mínima para ser socio es de 20€ anuales
    Los campos marcados con asterisco (*) son obligatorios.

    Su aportación (*): Quiero hacerme socio/a con una cuota de:

    20€Otra cantidad €

    La periodicidad de mi cuota será (*):

    Datos personales (*):

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    Dirección

    Población

    Codigo Postal y Provincia

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    Forma de pago (obligatorio elegir una de las dos opciones)

    La forma de pago será mediante domiciliación bancaria, para lo que requerimos los siguientes datos:

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    Nombre banco o caja (*)

    Código cuenta cliente

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    No quiero recibir comunicaciones de “Asociación amigos del Cayapas” en mi dirección de correo (electrónico o postal) facilitada en el presente formulario.

    * He leído y acepto las Condiciones de privacidad