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ColaborI

La asociación amigos del Cayapas o Cayapa pi chulla kumani, como es su traducción en la lengua local, le invita a colaborar en el desarrollo de las actividades sociosanitarias, aportando 20 euros al año.

  • La cuota anual estará destinada a:
  • Medicamentos y material sanitario
  • Transporte fluvial
  • Traslado de pacientes a centros de referencia
  • Gestión logística
  • Gastos en gestión de la asociación

 

Al rellenar el presente formulario y remitirlo a la Asociación “Cayapa Pi Chulla Kumani - Amigos del Cayapas”, manifiesto mi intención de hacerme socio de la misma y doy mi consentimiento para que se efectúen en mi banco, hasta nueva orden, los cargos especificados a continuación con la periodicidad descrita.
La cuota mínima para ser socio es de 20€ anuales
Los campos marcados con asterisco (*) son obligatorios.
Su aportación (*): Quiero hacerme socio/a con una cuota de:
20€Otra cantidad €
La periodicidad de mi cuota será (*):
Datos personales (*):
Nombre y Apellidos (*)
NIF/CIF
Dirección
Población
Codigo Postal y Provincia
Teléfono (*)
E-mail (*)
Fecha de nacimiento
Forma de pago (obligatorio elegir una de las dos opciones)
La forma de pago será mediante domiciliación bancaria, para lo que requerimos los siguientes datos:
Titular cuenta (*)
Nombre banco o caja (*)
Código cuenta cliente - - - IBAN:

No quiero recibir comunicaciones de “Asociación amigos del Cayapas” en mi dirección de correo (electrónico o postal) facilitada en el presente formulario.
* He leído y acepto las Condiciones de privacidad