Hazte socio

ColaborI

La asociación amigos del Cayapas o Cayapa pi chulla kumani, como es su traducción en la lengua local, le invita a colaborar en el desarrollo de las actividades sociosanitarias, aportando 20 euros al año.

  • La cuota anual estará destinada a:
  • Medicamentos y material sanitario
  • Transporte fluvial
  • Traslado de pacientes a centros de referencia
  • Gestión logística
  • Gastos en gestión de la asociación

 

Al rellenar el presente formulario y remitirlo a la Asociación “Cayapa Pi Chulla Kumani – Amigos del Cayapas”, manifiesto mi intención de hacerme socio de la misma y doy mi consentimiento para que se efectúen en mi banco, hasta nueva orden, los cargos especificados a continuación con la periodicidad descrita.
La cuota mínima para ser socio es de 20€ anuales
Los campos marcados con asterisco (*) son obligatorios.
Su aportación: Quiero hacerme socio/a con una cuota de:
20€ Otra Cantidad
La periodicidad de mi cuota será:
Semestral Anual
Datos personales: Particular Entidad
Nombre y Apellidos (*)
NIF/CIF
Dirección
Población
Codigo Postal y Provincia
Teléfono (*)
E-mail (*)
Fecha de nacimiento
Forma de pago
La forma de pago será mediante domiciliación bancaria, para lo que requerimos los siguientes datos:
Titular cuenta (*)
Nombre entidad (*)
Código cuenta cliente IBAN:
No quiero recibir comunicaciones de “Asociación amigos del Cayapas” en mi dirección de correo (electrónico o postal) facilitada en el presente formulario.
* He leído y acepto las condiciones de privacidad.